广东构筑多重医疗保障网络 缓解群众垫资跑腿难题

广东省医保局正式挂牌一周年，交出了一份亮眼的“成绩单”：

文/图 金羊网记者 丰西西 通讯员 王宇丹

2018年10月25日，广东省医疗保障局（下称省医保局）正式挂牌，至今已一年时间。这一年，省医保局交出了怎样的“成绩单”？

一年来，广东医疗保障局坚持民生与保障齐发力，各项工作取得显著成效。比如，出台《广东省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》等多项惠民、利民的政策；落实扩大抗癌药纳入医保报销范围，组织慢性病门诊医保用药保障，扎实推进“4+7”城市药品集中采购试点及扩围，让政策红利真正落到实处。特别值得一提的是，截至2019年9月，广东已全面实现异地就医医保“一站式”结算，极大地缓解了人们异地就医时“垫资”和“跑腿”难题。

1 参保人过亿人，连续多年居全国第一

作为新设立的部门，一年来，医疗保障部门实现了机构改革平稳过渡，各项工作运行平稳。截至今年第三季度，全省基本医保参保人数为1.06亿人，总体参保人数继续位居全国第一。

省医保局成立后，出台了一系列政策，让医疗保障惠民生、暖民心。比如出台《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，构筑“基本医疗保险、大病保险、医疗救助”三重医疗保障网；又比如，连续下发《广东省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》《广东省医疗保障局关于加快推进医疗救助市级统筹工作的通知》，筑牢医保扶贫三重保障。

如今，在广东，全省职工医保和居民医保政策范围内报销比例分别达87%、76%；居民医保各级财政补助资金提高到每人每年520元；困难群众特别是建档立卡贫困人口在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障后的总体报销水平达到90%左右。特别值得一提的是，贫困大病患者在本地联网定点医院住院实行先诊疗后付费，取消农村贫困患者住院押金，医疗费用由医疗机构垫付并与医保、救助经办管理机构直接结算，贫困患者只需在出院时支付医疗费用的自付部分。

2 打击欺诈骗保，近2000家机构受罚

这一年，省医保局展现出了“敢啃硬骨头、敢挑重担子”的魄力，找准医疗保障领域的民生痛点、难点，有针对性地疏通解决。

省医保局成立后，把强化医保基金监管作为首要政治任务，多措并举严厉打击欺诈骗保行为。截至今年9月，19个市建设了医保智能监控审核系统，其余两个市也将建设任务纳入今年重点工作计划；19个市引入第三方服务参与基金监管，6市建立了医保医师库，两市实施了医保“黑名单”制度。

2019年4月打击欺诈骗保专项治理以来，共检查定点医疗机构6276家、定点药店14328家，检查覆盖率分别为67.8%和54.43%；处理违规机构数1987家，处罚金额4373.55万元。

3 降低患者用药负担，保障特殊药品供应

2018年10月28日，刚刚成立的省医保局联合省人社厅发出第一号文件，将阿扎胞苷等17种国家谈判抗癌药品纳入广东省医保药品目录，平均降幅达56.7%，新增后全省参保人可报销抗癌药达到115种。政策实施一年来，全省共采购药品超过6.09亿元，超过5万人次享受报销待遇。

2018年11月15日，《4+7城市药品集中采购文件》正式发布，广州、深圳位列首批试点城市行列。今年3-4月，广州、深圳全面实施试点采购工作，至今，各项配套政策落实良好，25个中选品种药价平均降幅59%。据两市统计，截至8月底，广州市中选品种采购总量约占计划采购量的80%，中选品种采购总量和总金额分别占同通用名药品的88%和57%，与去年同期比较，医保基金节约逾1亿元，医保患者负担减少约0.6亿元。深圳市公立医院采购总量已超过总标的量，采购总金额1亿元，较试点前减少药品采购费用2亿元，减少幅度高达68%；平均回款天数约20天，配送完成率达98%。

另外，广东全面推进以市为单位自主选择省、广州和深圳平台开展药品集团采购。今年前三季度，全省共集团采购药品672亿元，其中省平台464亿元，广州平台108亿元，深圳平台100亿元。

4“一站式”搞定，异地就医直接结算实现全覆盖

“一刷卡，异地医保就联网直接结算。很方便！”54岁的梁阿姨来自海南三亚，近日，她因冠心病来到广东省人民医院手术治疗。本以为要凑一大笔钱才能来广州看病，但异地就医直接结算让她放下了顾虑，“再也不用带着钱和发票跑来跑去了”。

省医保局成立后，重新开发信息化平台。截至今年9月20日，广东异地就医直接结算工作实现三个全覆盖：一是覆盖医疗保障所有项目，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。二是覆盖所有参保人群。三是覆盖全省所有县级行政区域。目前，全省每个县（区）至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。

截至2019年9月30日，广东省内异地就医共上线医疗机构1056家，直接结算282.67万人次，直接结算医疗费用649.68亿元；在跨省异地就医方面，广东共上线医疗机构1084家。作为就医地，广东直接结算41.42万人次，直接结算医疗费用91.95亿元；作为参保地，广东直接结算3.33万人次，直接结算医疗费用7.27亿元。

此外，省医保局还着力探索粤港澳大湾区医保制度有效衔接。据悉，省医保局指导珠海市开展澳门居民参加珠海市基本医疗保险改革试点，自今年7月1日起，“常住横琴的澳门居民可参加珠海基本医疗保险”。

5 试点医共体医保支付改革，促进分级诊疗制度建设

2019年7月，广东省医保局印发《关于确定阳西县作为我省紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点的通知》，指定阳西县为广东省紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点县，探索基层500种病种同分值同支付、医保报销延伸到村等医共体医保支付新模式。

为支持阳西的改革，省医保局出台了“6+1”政策体系，即医保支付方式和结算方式改革、支持家庭医生签约服务、基层500种病种同分值同支付、医保报销延伸到村、规范双向和异地转诊就医机制、以医共体为单位针对议价品种自行议价等6项支持政策加1个负面清单，鼓励阳西县医共体放开手脚，大胆尝试。据悉，此次改革试点着眼于提升基层医疗卫生机构能力，优化医疗资源合理配置，建立健全分级诊疗制度，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，形成规范的、可复制可推广的县域紧密型医共体新模式。

6 深化医保支付制度改革，出台按病种分值付费工作指南

广东在全国率先实现全省建立按病种分值付费制度，目前病种数平均超过4000种。2019年9月，首创性组织制定《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》，全面梳理按病种分值付费理论和实践经验，收录常见病种数8512个，指导地市完善按病种分值付费，为全国基本医疗保险支付方式改革提供了实践样本。

1.06亿

广东全省基本医疗保险参保人数达1.06亿。

35682

全省共有医保定点医药机构35682家，其中医保定点医疗机构（含村卫生室）9356家、医保定点药店26326家。

520元

广东城乡居民医保人均筹资水平达到770元，其中财政补助达到每人每年520元以上。

28

全面开展门诊保障工作，将门诊慢性病纳入医保统筹基金报销范围，实行与住院同等报销比例，目前门诊慢性病种平均超28种。

2.7亿

2018年全年，基本医疗保险享受待遇人次超过2.7亿人次。

10436万

2018年10月以来，全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，挽回医保基金10435.80万元。

100%困难人员住院医疗费用救助比例不低于80%，对特困供养人员救助比例达到100%。2018年，全省支出医疗救助金28亿元。

59%

广州、深圳两市开展国家药品集中采购试点，25个中选品种药价平均降幅59%，减轻患者用药负担，节约医保基金逾1亿元。