广东着力推广“寮步模式”管好2000万高血压患者

今天是第23个全国高血压日

羊城晚报全媒体记者张华

10月8日是第23个全国高血压日。由高血压引发的心脑血管疾病，在我国居民死亡原因中列第一位。基层是慢病管理的主战场。目前，在广东省卫健委的支持下，防控高血压的“寮步模式”正向全省推广。广东希望用5年时间，提高全省高血压的筛查率、服药率和真实规范管理率，令高血压发病率降下来。

基层医生是防控守门人

在广东省人民医院的心内科，每天有大量的高血压病人就诊。“以前是一个病区，现在发展为9个病区，仍是一床难求。”广东省人民医院高血压专科教授冯颖青称，“由高血压引起的心梗、心衰等患者，轻者长期卧床、重则引起死亡，花费了大量的医疗资源，但是情况却每况愈下。”

一定要改变这种现状！为此，冯颖青决定下基层，因为基层医生是高血压防控的守门人，基层医生的防控能力和态度决定了能否扎扎实实管理好全省两千多万高血压患者。

2010年，广东省医学科学院、广东省人民医院、东莞市卫生局于寮步镇社区卫生服务中心共建“人群健康社区管理研究基地”。可到了寮步镇社区她才知道，这里的高血压防控简直就是一片空白，连规范测量血压都很难做到，冯颖青将培训社区医生如何进行标准化的高血压测量作为切入点，开始了长达10年的基层高血压防控工作。

“寮步模式”初见成效

“寮步镇户籍人口6万，常住人口30万，有22条村，我们每一条村逐个‘扫楼’，挨家挨户敲门对每一个居民的健康情况进行摸底。”冯颖青发现，社区医院一般不会记录病人的转归，只是管但并未理解管的真正含义：要管好！所谓知晓率、患病率、控制率也存在很大的漏洞。

冯颖青教授团队进驻东莞寮步社区后，一行14人蹲点半年在社区开展高血压相关研究。团队制定了社区高血压规范化管理策略，培训了社区医生，协助社区规范管理高血压患者，定期到寮步镇义诊帮助解决疑难病例。

冯颖青认为，对于高血压这种慢性病的干预主要要抓住患方三点——第一，必须要盯着他测血压；第二，盯着他吃药，因为很多人认为高血压不要紧；第三，紧盯血压控制。必须以预防心血管事件为终极目标。

经过八年时间，冯颖青团队终于在东莞寮步建立了临床研究队列，管理并随访了一万多例高血压病人。同时，建立数据，留取样本，开展了前瞻性研究，研究方向聚焦高血压患者心血管疾病事件的预测、预防和个体化治疗，另外还开展远程血压管理系统建设，靶器官及心血管事件预警平台的建设。

规范而科学的管理让社区人群的健康水平得到了快速提高。数据显示，寮步镇户籍参保人住院心血管事件出现了大幅下降，2010年心血管事件总数为270例，到2015年下降到了189例，下降率达到了30%。寮步镇也获得了广东省示范社区卫生服务中心、全国示范社区卫生服务中心、广东省健康促进示范镇等众多荣誉称号，成为广东省健康建设的标杆。在寮步镇的示范下，东莞市的高血压参保人住院人次也出现了大幅下降。

在这里，基层的高血压防控能力得到了大幅提升，老百姓对社区卫生服务中心的信任度逐步提高，和家庭医生缔结了良好的医患关系。基层医生不用再为患者不来就诊而发愁，同时高血压患者的就诊和服药依从性迅速提高，形成了筛查、随访和转诊的良性循环。

把东莞经验带到全省各地

2016年12月3日，广东省心血管病中心揭牌，携手省卫健委及疾病预防控制中心推进慢病管理工作，将在东莞取得的经验，向珠海、深圳、中山、广州等社区拓展。就在不久前，广东省卫生健康委员会印发了《广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区建设与管理指导方案》，这一工作将继续向全省更多社区进行推广。