广州医疗机构承责比例上升 部分患方维权能力欠缺

广州中院发布2015-2017年《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书

金羊网讯 记者 董柳 通讯员 甘尚钊 何晶 张静霞报道：24日上午，广州市中级人民法院召开新闻发布会，发布《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书（2015-2017）及医疗纠纷十大典型案例。广州中院副院长向金华、民事审判庭庭长陈冬梅作主题发布，民事审判庭法官年亚、魏巍分别回答记者提问。新闻发布会由宣教处副处长庄惠婷主持。

“希望通过新闻发布会给社会传递这样一个观念：医方和患者应该互相包容、互相理解。”向金华表示，医患纠纷越激烈，医院出于保护自己的角度就越会造成过度医疗，最终对患方不利。

◎一半以上案件在越秀天河海珠

白皮书称，2015年至2017年，广州基层法院受理一审医疗纠纷案件共895件，广州中院受理二审案件共289件；而在2012年至2014年，广州基层法院收案共1207件，广州中院收案共212件。在一审收案数稳中有降的情况下，二审收案数保持基本平稳。一审收案数下降反映近年来广州地区整体医疗环境有所改善，医患关系向好发展。

在区域分布上，2015年至2017年，越秀法院收案269件，占比30.06%；天河法院收案112件，占比12.51%；海珠法院收案103件，占比11.51%；番禺法院收案92件，占比10.28%；花都法院收案76件，占比8.49%；白云法院收案66件，占比7.37%，中心六区医疗纠纷收案数占一审收案数的80.22%。越秀区、天河区、海珠区医疗资源丰富，大型三甲医疗机构集中分布，医疗纠纷案件数量占比一半以上。“基层法院收案数量与各区医疗资源分布正相关，折射我国现阶段医疗资源分布不均衡的深层次结构性矛盾，反映当前医疗卫生服务均等化程度尚需大力改善提升。”陈冬梅说。

◎近三年医疗机构承责比例上升

白皮书称，判决认定医方存在过失的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面。

陈冬梅介绍，2012年民事诉讼法修订后，因各级医学会组织进行的医疗事故技术鉴定难以满足鉴定人出庭的要求等，鉴定模式从过去“由医学会组织医疗事故技术鉴定为主”逐渐转变到“由法医学鉴定机构组织医疗损害鉴定为原则，由医学会组织医疗事故技术鉴定为例外”上来。

在法医学鉴定模式下，医疗过失认定率上升，在判决结果上体现为近三年医疗机构承责比例较前上升。2015年-2017年期间二审以判决形式审结案件共229件，医方承担责任的案件有178件，占比77.73%，其中有6件由医疗机构承担全部责任；有41件案医方不承担责任，占比17.9%，另有10件案涉及医疗费的支付或出院条件问题而无关责任认定。而2012年-2014年，二审审结的175件案中，判决医方承责的案件有114件，占比65.1%，判决医方无责的案件有61件，占比34.9%。

热点聚焦

1、如何判断是否属于漏诊误诊？

根据白皮书，不少案例显示医方存在违反当时的医疗技术水平而存在漏诊、误诊、误治和治疗不及时等情形。

年亚表示，由于医学发展的局限性、疾病的复杂性、医疗机构等级及医务人员技术水平的差异，一时的误诊漏诊并非一概构成过失。判断漏诊、误诊是否构成过失，审判中一般从以下方面把握：一是限于医疗机构的技术水平难以诊断的，如诊所、门诊部等中小医疗机构不具有相关影像学检查设备而无法准确判断骨折的情况，强调诊所、门诊部有无及时告知转诊或转院，以及在转诊、转院前给予必要的治疗和协助；二是对于临床症状不典型，病情有一定隐匿性的，强调医疗机构是否进行了必要的鉴别检查。三是诊断是否符合诊疗规范。四是诊断、治疗是否具有及时性，如因诊断、检查的无故拖延造成病情恶化或治疗不及时，构成医疗过失。

2、如何破解病历写得像“天书”？

“病历书写和病历管理对医疗机构来说再怎么强调都不为过。”年亚说。

白皮书称，病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

白皮书指出，病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等。病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。从近三年的案例看，医疗机构在病历书写、修改、管理方面仍然存在不同程度的瑕疵和不足。病历书写瑕疵一般不构成伪造、篡改病历的情形，但在上述瑕疵涉及关键诊疗行为的情况下，有瑕疵的病历记载有可能不被法庭采纳而对医疗机构不利。“中小医院、诊所、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出，中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。”

另据年亚介绍，根据《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构病历管理规范》等规定，患方可实时要求查阅、复制已书写完毕的病历资料而不是等到纠纷发生时或治疗结束后才有权查阅、复制病历资料。

广州中院建议，医疗结构及其医务人员应规范病历书写和病历管理，探索利用大数据技术等现代科技手段提升医务人员规范书写、修改、保管病历资料的准确性、便捷性，加强对医务人员病历资料书写、修改、保管的教育、培训和风险警示。

问题

部分患方维权能力欠缺 固定证据意识薄弱

白皮书称，患方不当维权主要体现为未能妥善保管应由己方保管的病历资料、不履行举证义务、复制封存病历资料不及时以及拒绝尸检；过度维权主要体现为无正当理由否认病历资料真实性、对鉴定机构进行不当干扰等形式拒绝配合鉴定。

白皮书指出，部分案件中患方固定证据的意识薄弱。纠纷发生后，医患双方应首先考虑固定证据，复制或封存相应的病历资料、封存使用的药品、血液等医疗产品。部分案件反映患方缺乏保存证据的意识，遗失本应由己方保存的门诊病历、影像资料等病历资料；另外一大问题还表现在患方经医方提示无正当理由拒绝尸检。因患方拒绝尸检导致不能进行医疗损害鉴定，无法查清医疗过失及因果关系的，由患方承担举证不能的不利后果。

典型案例

严重违反诊疗规范 医疗机构被判全责

2014年1月，患者陆某到广州某男科医院就诊，经诊断为“阳痿、早泄、前列腺炎”等。医方当天为患者行“高位结扎+包埋+双绝路+埋线术”。患者术后住院10天，医方未书写住院病历。《门诊病历》显示医方在该病历上加盖“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项（无具体内容）”“（委托人）同意并签字”章，患者在该处签字。经评定，陆某术后损伤相当于交通事故十级伤残。医疗损害鉴定意见认为，医方术前告知存在一定不足，手术时机不当、检查不充分等，存在医疗过错。

一审判决认定该医院应承担70%的责任。陆某上诉后，生效判决认为，涉事医院在病历书写、告知说明、手术适应症等多个方面严重违反诊疗规范，存在明显过错，造成患者遭受本可避免的损害，改判医方承担全部责任，向陆某赔偿14.7万余元。