重症型患者救治是抗击疫情关键 专家建议将治疗关口前移

桑岭与其他医生在隔离病房沟通重症型病患情况 受访者供图

羊城晚报全媒体记者 李国辉 实习生 谢小婉

2日，就涉及重症型患者治疗的流程指南、抢救困难、感染风险、治疗关口前移等问题，羊城晚报记者专访了意见撰写组成员之一、国家卫生健康委抗击新冠肺炎专家支援队成员、广州医科大学第一附属医院重症医学科副主任医师桑岭。

“有些人以为，只要用一个特效药物或疗法，就能够让病人缓过来。但面对危重症病人，这世界上是没有神药的。”作为国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山以及中华医学会呼吸病学分会重症学组副组长、广州医科大学第一附属医院党委书记黎毅敏的弟子，桑岭对重症型患者的治疗已经身经百战。他提出，重症型患者的抢救和治疗是抗击疫情关键中的关键，面对重症患者发生的严重ARDS（急性呼吸窘迫综合征），一线医护必须用一整套“组合拳”挽救重症型患者的生命。

截至2日，桑岭已连续40天在武汉金银潭医院参与抢救重症型患者。看到一个个患者康复出院或转出ICU，他既疲倦也开始慢慢有点欣慰，“终于看到情况有了转机”。

意见是普遍可推广治疗方案吗？

只是提供细化的救治标准参考

羊城晚报：作为救治流程指南，意见对重症型患者的治疗有什么作用？

桑岭：国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，是包括了轻症到重症型患者的治疗的，从整体给了一个大原则，意见主要是按照这个原则去细化。比如，诊疗方案提出危重型病人需要气管插管，意见则细化到当氧合指数跌到多少时，就要上无创呼吸机，当潮气量越来越大、呼吸愈发窘迫、达到某个具体数值时，就马上插管。

实际上，原则是一样的，意见是把问题细化。我们希望通过这样的流程指南给医生提供一个“同质化”的建议，实现比较高质量的救治。

羊城晚报：这意味着我们对重症型患者的治疗，已经有了一个可以普遍推广的，并且相对可靠的治疗方案？

桑岭：我只能这样说，总的原则大家都能掌握，但在具体治疗时一定是各有各的“拳法”。就是因为不一致，当时邱海波教授（东南大学附属中大医院重症医学科）、杜斌教授（北京协和医院内科ICU）、管向东教授（中山大学附属第一医院重症医学科）还有在后方的黎毅敏教授，才会把我们组织起来起草撰写这个意见，希望在不同的“拳法”之间能有一个标准参考。

为什么有患者“病情突然加重”？

“沉默的低氧血症”造成的误解

羊城晚报：我们关注到，有一些病例会出现“病情突然加重”的情况，甚至有些患者“之前身体各项指标还不错，可能第二天就进展到重症，让医生措手不及”。您在前线一直参与重症患者的治疗和抢救，这种现象普遍吗？

桑岭：从我们的观察来看，发展成重症型的新冠肺炎患者，以老年人或有基础病的比较多见。一些有基础病的老年人在感染之后，从有症状开始，在第2周到第3周，病情就会有一个快速发展，最明显的表现就是低氧血症。

我个人不是很认可“之前好好的，突然就加重了”的说法。实际上我们看到的是，由于病人的耐受性，刚开始可能让人感觉“好像还行”，但实际上血氧已经开始低了，血氧低累积到一定程度就会爆发。所以我认为，“突然加重”只是一个直观感受，从很多病人的病史来看，其实是有一个比较明显的低氧血症的积累，我们称为“沉默的低氧血症”。所以，这也是为什么抢救关口要往前移的原因之一。

羊城晚报：您此前接受媒体采访时提到过，有些病人最终没能抢救过来，也跟拖的时间比较长有关。我们怎么来理解这一说法？

桑岭：从我们刚到武汉时看到的情况来说，有一部分病人的抢救时机如果能再往前移点，可能会好一些。但这涉及两个方面的问题，一是对新冠肺炎疾病本身的认识。比如对低氧血症的认识，可能就没办法统一；第二，很客观地讲，在疫情刚爆发时，医疗资源和重要设备是相对缺乏的。所以，全国医疗系统共同援助武汉，集中精力办大事，降低病死率，这是很关键的。

抢救重症型患者过程有哪些风险？

医护人员的职业暴露风险很高

羊城晚报：重症型患者病情加重时，我们可以动用哪些抢救方式？这些抢救方式是否带有比较大的风险？

桑岭：抢救手段很多，但排第一位的可能是气管插管。要上有创呼吸机，这是用得最多的抢救手段，不单为了保证氧，还要有一个医学术语上讲的“肺保护策略”。但这是有困难有风险的。首先，操作过程是个气道开放的过程，医生的头部离病人距离最近，暴露的风险也最高。这也是为什么一定要带上正压头盔，减少感染的风险。第二，平时做气管插管，我们是穿着洗手服、刷手衣的，把手套戴好该干什么干什么。但对新冠肺炎病人进行抢救时，我们穿的是比较厚重的隔离衣，再戴上正压头盔后，视野、体力都不能与平时相比，甚至有时候会觉得头脑想法都不太灵光。但职业暴露风险很高，我们强调必须要做好防护。

羊城晚报：这是困难也是风险，除此之外还有什么抢救上的困难？

桑岭：其实困难有很多，刚才说的插管，动作不如平时、视野也会模糊。此外，比如初期医疗资源缺乏，未整建制接管前，来自五湖四海的医生需要在短时间内磨合，都是需要付出很多努力的。

羊城晚报：此前，您在武汉第一次给重症病人拔管的事受到广泛关注。拔管是否跟插管一样感染风险巨大？

桑岭：首先，拔管是要病人在清醒状态进行的，不是在麻醉状态。其次，既然病人是清醒的，拔管时病人一定会咳嗽，咳嗽就会产生大量气溶胶。第三，拔管后，有些病人咳痰无力，我们还要用吸痰机帮他，这个过程同样会导致一些气溶胶的迸发跟释放。

实话实说，我去拔第一个管时，金银潭医院正压头盔比较缺，但如果不拔可能就错过时机，或许会产生继发感染。而且，我希望有一例成功的病例，鼓励大家。所以，没有正压头盔，我就戴上两层口罩和一个防护面屏，最终成功为病人拔管。

如何做好重症型患者的救治工作？

早期就可以提供呼吸支持

羊城晚报：病理解剖目前有了初步结果，是否可以更好地指导重症型患者的治疗？

桑岭：病理解剖的一些发现，对指导诊疗是有帮助的。从公布的一些情况来看，我们觉得它反映出了一个典型的、重度的ARDS（急性呼吸窘迫综合征，是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征）。那我们就要把该做的救治措施做好，不要打乱仗。把平时能做好的事现在也能做好，就已经很了不得了。

羊城晚报：您指的平时能做好的事情是什么？

桑岭：比如说不管是新冠肺炎还是SARS、重症甲流、H7N9等，到重症阶段，都会引起重度ARDS。像这些疾病，一方面我们要探讨病因治疗。另一方面，面对ARDS，我们早期就可以提供呼吸支持、肺保护，甚至上ECMO，然后处理继发感染等。同时，我们需要有一个有充裕人手的团队。虽然ICU内ARDS的病人比平时多，但这时候就更不能乱，该插管就插管，该把病人俯卧位就俯卧位，管理好继发感染，把一整套‘组合拳’用上去，我们就能挽救相当数量的病人。

羊城晚报：您已经在武汉参与救治危重症患者一个多月了，最直接的感受是什么？

桑岭：一开始的时候，情绪是比较低落的，当时病人数量较多，早期病死率也比较高。但到了现在，心里慢慢平静下来了。很多病人的情况在好转，逐渐有康复的病人、转出ICU的病人，甚至看到一些本来以为快不行了的病人，最后能笑眯眯地走出医院，作为医生，开心啊。说实话，从1月23日来到这里，到今天快40天了，有一种很复杂的情绪，有疲倦也有点欣慰，终于看到情况有了转机。

羊城晚报：像您这样在一线高负荷运转的专家和临床医生很多，是否能及时进行轮换休息？您希望自己休息一下再来吗？

桑岭：现在医生们已经轮换休息过一轮，特别是早期参与救治的医生，尽量还是要保证休息。我们就尽量再支撑一下，因为放不下病人。还是希望疫情快点结束，这个城市快点恢复正常，像她以前一样美丽。